国都大病医保制度落地:不设最高封顶线

  政府主导全覆盖
试点引入商业保险模式

  引入商业保险机构增加资金运行活力

  每经记者 王雅洁 发自北京

  历经近一年半的酝酿,北京大病医保制度终于落地了,执行一步到位的策略,实现城乡居民大病医保全覆盖。然而,北京地区仍坚持政府部门经办,与“专业运作”的指导思路有所偏差,而试点引入商业保险模式仍未出台明确的方案。

  北京商报讯(记者
李子君)大病医保政策在京落地。北京商报记者昨日从《北京市城乡居民大病保险试行办法》(以下简称《办法》)新闻发布会上获悉,自今年1月1日起,在基本医疗保险基础上,城乡居民因重大疾病发生的高额医疗费用5万元以内可报销50%,超过5万元可报销60%,并且报销额度上不封顶。

   按照十八届三中全会有关
“深化医药卫生体制改革”的部署,北京市的大病医保制度终于落地。

  大病赔付上不封顶

  “大病猛于虎。”在我国,因罹患大病而无钱医治最终因病致贫、因病返贫的事件时常见诸报端。为了减少这种情况的发生,北京的大病医保新政在反复测算之后终于出台。《办法》中规定,大病保险主要服务对象为参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。

  
2014年1月2日,北京市发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局等六部门联合召开新闻发布会,正式启动北京市城乡居民大病保险工作,出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。

  《北京市城乡居民大病保险试行办法》(以下简称《试行办法》)自元旦起正式实施,将约414万市民纳入大病保障范围内。这意味着从今年起北京市民基本医保报销后,个人负担超过上年居民平均收入的费用,将由大病医保基金再次进行赔付。具体而言,5万元以内报销比例为50%,5万元以上可报销60%。

  据市医改办主任韩晓芳介绍,大病保险由当年基本医疗保险筹资标准5%的额度划拨,纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。基本医疗保险报销后,城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用,纳入本市城乡居民大病保险支付范围。

  
“原计划2013年上半年出台,但2013年全国‘两会’后国家提出准备出台医保管理机构整合意见,因此这项工作暂时延缓下来。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳对《每日经济新闻》记者表示,就目前的情况来看,经办大病保险,风险还不太好控制,需要时间来积累数据与可参考的经验。

  值得一提的是,北京对大病医保赔付不设封顶线。此做法一经推出得到各界赞同,更有不少人呼吁在全国试行。不过,目前来看大部分地区出于对大病医保运行风险的把控,普遍设定赔付限额。如广东江门职工、居民大病医保最高分别可赔60万元、30万元;广东番禺大病医保报销上限为35万元;山东农村居民大病保险、贵州六盘水市新型农村合作医疗参合患者大病报销不得超过20万元,而此次北京则率先打破了这一报销上限的限制。

  《办法》提出,农村居民大病保险由市卫生部门主管,各区县新农合管理部门负责经办;其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”,双方权责各占50%。《办法》于2014年1月1日起实施,这意味着2013年发生大病高额费用患者在报销范围内。

  不设封顶线/

  “对于是否设置封顶线的问题,政策出台前历经多个部门反复研究,最终决定不设封顶线,使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿,减轻费用负担。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍,鉴于大病医保不是普惠制度,是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响的人群,对这些人而言,费用越高,对家庭影响越大。上不封顶的制度设计,旨在尽量减少因病致贫、因病返贫的发生。

  值得一提的是,《办法》并未设定报销封顶线。有业内人士指出,在筹资水平的测算上,需要考虑逐年增长的医疗费用,而上不封顶的政策让大病保险资金的支出存在风险。“政府部门与商业保险机构共同承担权责的方式可以使大病保险资金的运行更具有活力,也有利于节省成本,因此目前三个试点区县的数据非常重要。”对外经贸大学保险法研究中心主任王国军认为,试点区县大病保险额度一旦超过基金承受能力,就要考虑将制度及时进行调整,比如设置封顶线或增加额度等。

  “我们在2013年下半年,几个部门通力合作,经过反复研究,反复测算,拿出今天跟大家见面的大病保险制度。”韩晓芳说。

  对于2013年大病花销能否报销的疑问,北京医改部门相关人士解释,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员2013年大病费用同样可以报销。不过目前具体的起付金额还未确定,将在统计部门公布本市2013年度有关数据后,再由市人保局和市卫生局另行分别发布。

  
作为基本医疗保险制度的一项补充,大病医保制度在设计上与基本医疗保险相比,就有颇多新颖的制度细节展现。

  三区县试点引入商保经营

  
根据《每日经济新闻》记者掌握的信息,一般来说,基本医疗保险都有一个封顶线,但北京市的大病医保制度,异于基本医疗保险制度的其中一点,是“不设最高封顶线”。对比多个省份已出台的大病医保细则,“不设封顶线”的举措不算普遍。为何北京市会作出上述选择?

  根据《试行办法》,北京城镇居民大病保险由市人力资源和社会保障部门主管,市和区县医保中心负责经办;农村居民大病保险由卫生部门主管,各区县新农合管理部门负责经办。

  
韩晓芳透露,关于是否设置封顶线的问题,政策出台前历经多个部门反复研究。“主要的考虑是,我们这个制度(大病医保)不是普惠制度,是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响,带来灾难性支出的情况。”

  值得一提的是,其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点将由卫生部门和商业保险机构“共保联办”,据悉,将在双方合理控制商业保险机构盈利率的基础上确定具体协议条款,与全市的保障政策统一。

  
韩晓芳直言,对这些人而言,费用越高,对家庭影响越大。所以在这种情况下,为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生,北京市决定不设封顶线,使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿,减轻费用负担。

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